年齢
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裸眼視力
1.0や0.05など小数点を含めて半角で入力と追記
近 視 / 遠 視
近 視 / 遠 視
乱 視
乱 視
近視/遠視が始まった時期はいつですか？
視力の良かった時期は確認されていますか？
（左右とも視力1.0以上の時期）
（左右とも視力1.0以上の時期）
視力低下の原因となる事で、何かお心当たりはございますか？
（複数選択可）
（複数選択可）
目を細める癖は出ていますか？
メガネを使用していますか？
気質は、どちらにあてはまりますか？
視力低下の始まった時期に、引越しなど大きく環境が変わったり、時間的な余裕が無いなど、ストレスに感じるような状況はありますか？
ご両親は近視ですか？
前項の質問で「両親とも」「片親のみ」をお選び頂いた方は、ご両親の近視が始まった時期を教えてください。
※「ご両親とも」をお選び頂いてご両親の視力低下時期がそれぞれ異なる場合は、先に近視が始まった方の時期をお選び下さい。
眼科で屈折検査をした際の値はご存じでしょうか？
前項の質問で「知っている」をお選び頂いた方は、データをご入力頂けますと、より詳しいアドバイスができます。
■ 屈折度数（球面レンズ・Sph）
屈折度数の数値は、近視の方はマイナス（-）、遠視の方はプラス（+）となります。
入力例）近視の方：-1.25、遠視の方：1.0
屈折度数の数値は、近視の方はマイナス（-）、遠視の方はプラス（+）となります。
入力例）近視の方：-1.25、遠視の方：1.0
■ 乱視度数（円柱レンズ・Cyl）
■ 矯正視力
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